必要な情報を絞り込んで記録の業務負担を減らしていく
意外と多い介護記録業務
介護記録は日々の介護に関して利用者の状況や体調の変化を書きためていきます。
書きためていく記録は
- 記録の書き方に決まりは無いものの、
- 血圧や体温などの医療・体調面
- ナースコールや援助依頼などの生活・行動面
- 面会者の有無や外出
等、一日分だけでも結構な量となってしまいます。
※
介護記録の活用方法
介護記録は利用者の生活全般を管理し、1ヶ月毎に行われるモニタリングや6ヶ月または体調変化時に行われるケアプラン会議（もしくは担当者会議）で活用されます。
モニタリング･･･ケアプランのサービスが提供されているのか、体調や生活での変化の有無。新たなケアプラン作成が必要か検討する。等の重要な会議です。
介護記録は、基本的にケアプランに沿って書かれていきます。ケアプランで設定されている「具体的なサービス」に関した行為を書いていきます。その上で、今後のケアプランに必要となりそうな事柄も書いていきます。
『ケアプラン』を簡潔にして日々の記録も変化させる
ケアプランと記録が連動するのであれば、ケアプランが簡潔になっていれば記録も簡潔になっていくのが道理です。
- 課題に沿った援助を行ったか
- 援助の結果はどうか
これら以外は特記的な出来事のみを書いていけば記録は必然的に簡潔になっていきます。
最初に書いた体調・医療面などの記録は看護記録として必要ですが、看護・介護記録で混合可能な記録は混合していきます。
（実際に混合可能な書類の種類は各都道府県の指導要領を参照して下さい）
時折、「記録が少ないと実地指導で突っ込まれる」と聞きますが、基本的に実地指導で質問されることは
- プランと記録の整合性
- プランの根拠となる記録内容
- 生活状況の変化
等が殆どです。他に聞かれるのは「記録以外の時間はどんなことをしているか」程度である程度、関わりの時間を持つことが出来ていれば返答出来るはずですし、返答すれば「じゃ、それも書いてね」と言われる程度で厳重な注意を受けるような事は殆どありません。
突っ込まれたり厳重な注意を促されることがある記録は、大概ケアプランが曖昧で介護記録の内容が「AM離床し活動に参加した」など曖昧な記録の場合が殆どです。
後ろめたいことをしていない限り、突然処分などありえません。
※
ケアプランを簡潔に纏める
こちらで書いていますが、ケアプランを簡潔・簡素にするには生活に関する援助の優先順位をつけなくてはなりません。
生活全てに援助が必要だとしても、
- 医学的に必要な体調管理
- 食事や生命維持に必要な援助
- 排泄や歯磨きなど清潔を保持して健康管理を促す援助
など、利用者の生活状況や体調に合わせて優先順位の高い援助を選出します。
優先順位と援助を提供する期間は今後の記録や各種会議で変更または継続を決定していきます。
記録の仕方
ケアプランがいつ・どこで・どんな・援助を受けるかを計画しているので
援助の結果を中心に記録すれば、 毎回毎日細かに記録しなくても
時折記録に「１０時レク参加」→普段話さない他利用者と交流している。
などで十分なはずです。
但し、記録したのであれば次回の評価で
活動参加による変化の有無 を分析して次のケアプランにサービス提供が必要かどうかの検討は行った方が良いと思います。
上の緑文字の場合は、起きた時間・活動参加・他利用者との交流のどれが重要な情報になるのかを把握することはモニタリング等で行います。
利用者により質の高い介護を提供するために介護業務の負担軽減を図る
医学をはじめ様々な技術進歩もあり、要介護認定を受けてからの生活期間も長くなっています。
食事や着替えなどの直接的な介助に要する時間が多くなっているにも関わらず介護業界は人手不足が深刻と言われています。
海外に介護に関わる人材を求めても現場が改善できることを見逃したり見て見ぬふりをして諦めていては、益々現場の人手不足と介護業務負担の増加は酷くなります。
書類一つ、書式一つからでも負担を減らす工夫を取り入れる事は、介護を必要とする利用者や家族へ、より質の高い介護を提供する事にもつながります。
以上、今回の”斜め”な目線の一案でした。
もし、介護に関わる”気持ち”が少しでも「軽く」なったと感じたら、幸いです。
※ いらすとや さんより借用
コメント